Wniosek dostępność architektoniczna
……………………………… dnia ………………….
miejscowość
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Sulejowie
ul. Targowa 20
97-330 Sulejów
WNIOSEK O ZAPEWNIENIE DOSTĘPNOŚCI ARCHITEKTONICZNEJ
LUB INFORMACYJNO-KOMUNIKACYJNEJ
Na podstawie art. 30 ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. o zapewnieniu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami (Dz. U. z 2020 r. poz. 1062)
- Dane osoby składającej wniosek:
Imię i nazwisko…………………………………………………………………
Adres zamieszkania…………………………………………………………...
Telefon lub email: ………………………………………………………………
Jeżeli składa Pan/Pani wniosek jako przedstawiciel ustawowy innej osoby, proszę wpisać poniżej swoje dane:
Imię i nazwisko…………………………………………………………………
Adres zamieszkania…………………………………………………………...
Telefon lub email: ………………………………………………………………
- Proszę o zapewnienie dostępności w następującym zakresie:
- DOSTĘP ARCHITEKTONICZNY:
Opisz brak dostępności:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- DOSTĘP INFORMACYJNO - KOMUNIKACYJNY
Opisz brak dostępności:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Proszę wskazać/określić sposób zapewnienia dostępności:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Jak MOPS powinien się z Panem/Panią skontaktować?
Telefonicznie ……………………………………………………………………..
Adres pocztowy…………………………………………………………………..
Adres email……………………………………………………………………….
Inna forma (jaka?) ……………………………………………………………….
- Klauzula informacyjna
Wypełniając obowiązek prawny uregulowany zapisami art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie
o ochronie danych) (Dz. Urząd. Unii Europ. z dnia 04.05.2016 r. L 119/1), dalej jako „RODO”, informujemy, że:
- Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej
w Sulejowie (dalej jako „MOPS”), ul. Targowa 20, 97-330 Sulejów, tel. 44 616 20 33, adres e-mail: mops@sulejow.pl (dalej jako „Administrator”). - Kontakt z inspektorem ochrony danych jest możliwy za pomocą poczty elektronicznej: kontakt@wbsystem.pl.
- Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji statutowych i ustawowych zadań Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Sulejowie, a także w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze. Przetwarzanie danych jest niezbędne do wykonania zadań realizowanych w interesie publicznym, a także w ramach sprawowania władzy publicznej.
- Podstawą prawną przetwarzania danych jest:
- zgoda na przetwarzanie danych osobowych art. 6 ust.1 lit. a RODO. Na jej podstawie przetwarzane są dane podawane przez Pana/Panią dobrowolnie np. numer telefonu, adres poczty elektronicznej celem zapewnienia szybkiej i sprawnej komunikacji związanej z realizacją złożonego wniosku;
- wypełnienie obowiązku wynikającego z przepisu prawa art.6 ust.1 lit. c RODO;
- działaniem niezbędnym do ochrony żywotnych interesów osoby, której dane dotyczą, lub innej osoby fizycznej prawa art. 6 ust.1 lit. d RODO;
- wykonanie zadania realizowanego w interesie publicznym przez administratora art.6 ust.1 lit. e RODO;
- wypełnienie obowiązków i wykonywanie szczególnych praw przez Administratora lub osobę, której dane dotyczą, w dziedzinie ochrony socjalnej art. 9 ust. 2 lit. b RODO;
- ważny interes publiczny, na podstawie prawa Unii lub prawa państwa członkowskiego, który jest proporcjonalne do wyznaczonego celu, nie narusza istoty prawa do ochrony danych i przewiduje odpowiednie i konkretne środki ochrony praw podstawowych i interesów osoby, której dane dotyczą art. 9 ust. 2 lit. g RODO.
Na mocy prawa krajowego podstawę prawną stanowi:
a) ustawa o zapewnieniu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami (Dz. U. 2019 poz.1696).
Jeżeli będzie to konieczne, Pani/Pana dane osobowe będą udostępniane innym podmiotom upoważnionym do uzyskania informacji na podstawie przepisów prawa i do przetwarzania danych osobowych, a które muszą mieć dostęp do danych, aby wykonywać swoje obowiązki. Odbiorcy danych zostaną zobowiązani do zachowania danych osobowych w procesie ich przetwarzania w poufności oraz w tajemnicy.
- W przypadku, gdy podanie przez Pana/Panią Pani/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym lub umownym, nie podanie danych osobowych skutkuje brakiem możliwości realizacji wniosku, w tym uprawnień i obowiązków ustawowych Administratora, o których mowa w powszechnie obowiązujących przepisach prawa, a w szczególności wymienionych w pkt 4.
- Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z przepisów prawa, w szczególności ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym archiwach oraz rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych.
- Pani/Panu przysługuje prawo:
- dostępu do treści swoich danych osobowych, żądania ich sprostowania lub usunięcia, na zasadach określonych w art. 15 – 17 RODO;
- ograniczenia przetwarzania, w przypadkach określonych w art. 18 RODO;
- przenoszenia danych, w przypadkach określonych w art. 20 RODO;
- sprzeciwu, na zasadach określonych w art. 21 RODO- dotyczy danych osobowych, których podanie jest dobrowolne - prawo do cofnięcia zgody na ich przetwarzanie w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody wyrażonej przed jej cofnięciem;
- wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa).
W celu skorzystania z praw, o których mowa w pkt 8 ppkt a - d należy skontaktować się z Administratorem lub Inspektorem Ochrony Danych, korzystając ze wskazanych wyżej danych kontaktowych.
- Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.
Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane dla zautomatyzowanego podejmowania decyzji, nie będą podlegały profilowaniu.
……………………………………
Podpis wnioskodawcy